Survei Kepuasan Masyarakat

Input Survei

Tanggal

Nama

No. HP

Usia Responden

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Mohon kesediaan Anda untuk memberikan penilaian dan masukan, dimana hal ini sangat bermanfaat untuk meningkatkan kualitas layanan kami.

Silahkan diisi dengan mengklik option radio serta keterangan sesuai dengan penilaian Anda pada kolom yang telah disediakan

Saran

1	Apakah anda memahami persyaratan untuk mendapatkan layanan BQMI?	Sangat Paham Paham Kurang Paham Tidak Paham
2	Apakah sistem, mekanisme, prosedur pelayanan yang tersedia mudah dipahami?	Sangat Mudah Mudah Kurang Mudah Tidak Mudah
3	Apakah waktu pelayanan sesuai dengan janji layanan?	Sangat Sesuai Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai
4	Bagaimana kejelasan informasi tentang biaya/tarif jasa layanan?	Sangat Sesuai Sesuai Kurang Jelas Tidak Jelas
5	Apakah pelayanan yang diberikan dan diterima telah sesuai dengan ketentuan?	Sangat Sesuai Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai
6	Bagaimana kompetensi petugas dalam memberikan pelayanan?	Sangat Kompeten Kompeten Kurang kompeten Tidak kompeten
7	Bagaimana sikap petugas dalam memberikan pelayanan?	Sangat sopan dan sangat ramah Sopan dan ramah Kurang sopan dan kurang ramah Tidak sopan dan tidak ramah
8	Bagaimana fasilitas pelayanan yang tersedia?	Sangat baik Baik Cukup Buruk
9	(Pertanyaan hanya diisi oleh pengguna layananan yang pernah melakukan pengaduan) Apakah penanganan pengaduan dan tindak lanjut pengaduan atau keluhan pelanggan telah dilaksanakan dengan baik?	Dikelola dengan baik Berfungsi kurang maksimal Ada tapi tidak berfungsi Tidak ada penanganan pengaduan

1	Apakah pelayanan oleh petugas sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku?	Selalu sesuai prosedur Sering sesuai prosedur Jarang sesuai prosedur Tidak sesuai prosedur
2	Apakah dalam memberikan layanan, petugas meminta imbalan tertentu?	Tidak pernah meminta imbalan Jarang meminta imbalan Sering meminta imbalan Selalu meminta imbalan
3	Pernahkah dihubungi oleh seseorang (petugas/karyawan) yang akan membantu dengan meminta imbalan?	Tidak pernah Jarang/pernah Sering Selalu
4	Apakah Anda selalu mudah dalam mendapatkan informasi tentang tarif/biaya baik melalui website ataupun petugas layanan?	Selalu mudah Sering mudah Jarang mudah Tidak pernah mudah
5	Apakah Anda pernah dipungut biaya tambahan untuk mendapatkan layanan?	Tidak pernah Jarang Sering Selalu
6	Apakah Anda memberikan tanda terima kasih atas layanan yang diterima (meskipun tidak diminta)?	Tidak pernah Jarang/pernah Sering Selalu
7	Apakah petugas menginformasikan tentang biaya layanan dengan jelas?	Selalu Sering Jarang Tidak pernah
8	Apakah Anda pernah mengetahui ada praktek percaloan untuk memperoleh layanan di unit ini?	Tidak pernah Jarang/pernah Sering Selalu
9	Apakah Anda pernah melihat dan/atau mendengar terjadi praktek KKN di unit ini?	Tidak pernah Jarang/pernah Sering Selalu
10	Apakah Anda pernah melakukan pertemuan/koordinasi dengan petugas di luar kantor/tempat layanan BQMI untuk membahas layanan yang sedang ditangani?	Tidak pernah Jarang/pernah Sering Selalu